Wetenschap

Schrijvers : Bert Bruggeman, Jan Bruggeman, Hans Kerkhoven, Henk Jan Kooke

Inleiding Tegen het podologiesysteem Bourdiol, ook wel podokinesiologie genoemd, zijn ernstige en principiele bezwaren in te brengen, hieronder zullen wij er een aantal aangeven.

I. Ondeuglijke uitgangspunten A. De intrinsieke voetspieren De basis van het systeem zijn de intrinsieke voetspieren, die zouden een belangrijke functie hebben bij de stand van de voet en de verdere lichaamshouding. Bij planus voeten zou er sprake zijn van een primaire hypotonie, onderprikkeling van deze spieren. Het lengtegewelf zou door de verminderde werking van de intrinsieke voetspieren niet meer in stand kunnen worden gehouden. Bij cavusvoeten zou er sprake zijn van een primaire hypertonie, overprikkeling van de intrinsieke voetspieren. Het lengtegewelf zou hierdoor overmatig geaccentueerd worden. De primaire hypo- en hypertonie van de intrinsieke voetspieren wordt toegeschreven aan overmatige activiteit van het para- cq. sympathische zenuwstelsel. Hol- en platvoeten worden aldus in feite generaliserend tot neurologische ziekten verklaard. De oplossing voor deze neurologische afwijkingen is nu volgens Bourdiol iets met een mechanisch karakter, stukjes kurk op een inlegzool geplakt. De mechanische stukjes kurk hebben – als ze onder tegen de voetzool drukken – op hun beurt weer een neurologische uitwerking op de voet. De kleine, dunne stukjes kurk van 1 à 2 mm, geplaatst onder de spierbuik van de (intrinsieke) voetspieren zullen volgens Bourdiol deze spieren activeren. Worden ze daarentegen onder het peesgedeelte geplaatst van de (intrinsieke) voetspieren dan treedt juist inhibitie op van de betreffende spieren (2, 3, 8). Op deze theorieën is zeer veel aan te merken. Wij zullen dit hieronder met wetenschappelijke feiten en logische argumenten onderbouwen.  Houding, intrinsieke voetspieren en wetenschap Er is bij de houdingshandhaving van het menselijk lichaam in het algemeen en ook bij de voet geen sprake van een neurologische ziekte, van een primaire hypo- of hypertonie, maar van een secundaire reactie op de positie van het lichaamszwaartepunt. De ligging van dit zwaartepunt is primair, deze bepaalt welke spieren er actief zullen worden (1, 13). In afbeelding 1, 2 en 3A, B en C wordt dit nader verduidelijkt. In afb. 3 worden bij een persoon met normale voeten de musculaire reacties bij verschillende posities van het lichaamszwaartepunt zichtbaar gemaakt.

Als het zwaartepunt zich meer achter bevindt worden de extensoren meer actief en is er een klauwteenreactie, die meer typisch voor holvoeten is (10) (afb. 3c). Als het zwaartepunt zich meer voor bevindt is er meer flexoren en plantaire fascie activiteit waarbij de tenen meer tegen de grond worden gedrukt (afb. 3a) en er ook hard door de flexor digitorum longus aan de distale phalanx wordt getrokken, hetgeen tot een hamerteenreactie leidt, die meer aan platvoeten is gerelateerd. Uit EMG onderzoek blijkt dat intrinsieke voetspieren geen houdingsfunctie hebben in stand (afb. 4) (1,7). Zij treden pas in werking als het zwaartepunt (zw.p.) zich ter hoogte van de capitulae metatarsalia bevindt, enerzijds om – als dat nodig is – excentrisch het verder naar voren bewegen van het zwaartepunt te kunnen verhinderen, anderzijds om bijvoorbeeld bij de afzet het zwaartepunt juist een extra zetje naar voren te geven. Verder geeft men in de wetenschappelijke literatuur zelfs aan dat holvoeten juist voorkomen bij paresen van de intrinsieke voetspieren (16,19). Dit lijkt ook logischer, we zien immers vooral dorsaalflexie van de MTP gewrichten bij holvoeten en dit wijst natuurlijk niet op primaire hypertonie van de intrinsieke voetspieren, waarbij een flexiestand zou voorkomen. Dat verder de activiteit van de tibialis anterior geen primaire hypertonie is, maar secundair aan de positie van het zwaartepunt optreedt wordt bewijsvoerend aangetoond door het feit dat een primaire hypertonie van de tibialis anterior tot een pes calcaneus leidt met een sterke dorsaalflexie in het bovenste spronggewricht (9, 19). Dit laatste is niet het geval, er is bij holvoeten juist een sterke beperking van de dorsaalflexie.

B. De stukjes kurk en de anatomische realiteit bij de platvoet Met de vliesdunne stukjes kurk van 1 à 2 mm geplaatst onder de “spierbuikjes” van de intrinsieke voetspieren wil men de tonus van deze spieren verhogen. Bij de platvoet plaatst men deze daartoe ondermeer ter hoogte van de m. adductor hallucis, de m flexor hallucis brevis en de m. abductor hallucis (afb. 5.). Nog afgezien van het feit dat bij ons weten nooit ook maar ergens is aangetoond dat druk op een spierbuik de tonus van een spier verhoogt en wij ook na herhaald drukken op diverse “spierbuikjes” in de voet nooit enige spontane contractie mochten bemerken, is de feitelijk anatomische situatie van dien aard dat de stukje kurk nooit directe of zelfs indirecte druk op de beoogde spieren zullen geven. In afbeelding 6 en 7 is goed te zien dat de minimale drukverhoging geabsorbeerd zal worden door een fors ontwikkeld corpus adiposum en een in valgusstand altijd strak gespannen plantaire fascie.  Ten overvloede wordt in wetenschappelijke kringen gesteld dat het lengtegewelf in hoofdzaak door de passieve structuren in stand word gehouden en dat van de actieve structuren de m. tibialis posterior de belangrijkste rol speelt (1, 7, 20). Deze laatste is onbereikbaar voor elk stukje kurk.

C. De stukjes kurk en de anatomische realiteit bij de holvoet Bij de holvoet is de redenering dat er nu juist de spier ontspannende stukjes kurk geplaatst moeten worden. Daartoe worden deze stukjes kurk op het peesgedeelte van de te ontspannen spier gepositioneerd. Bij de holvoet plaatst men deze ter hoogte van het peroneusverloop onder de voet (afb. 9). Zowel ter hoogte van de aanhechting aan de onderzijde van de basis van het eerste os metatarsale I en het os cuneïforme mediale, als lateraal ter hoogte van het os cuboïdeum (afb. 9). Deze plaatsing heeft echter geen enkele zin. In de eerste plaats omdat hier een forse denkfout wordt gemaakt. De peroneus is bij een holvoet namelijk in het geheel niet hypertoon, maar hypotoon. De peroneus geeft bij overmatige activiteit juist valgisering en gewichtsverplaatsing naar binnen en is aanleiding tot platvoeten (zie afb. 8 en afb. 4, zw. p. positie 7). In de wetenschappelijke wereld is algemeen geaccepteerd dat als holvoeten al door een dysbalans in tonus ontstaan dit komt door een hypotonie van de peroneï (afb. 8) cq. een hypertonie van m. tibialis posterior is (12,15,19).

Ten tweede heeft de kurkplaatsing ook hier geen zin, omdat bij ons weten nooit ook maar ergens is aangetoond dat druk op een pees van een spier tot ontspanning van deze spier leidt en wij ook na herhaald drukken op diverse pezen in de voet nooit enige spontane ontspanning mochten bemerken. Ten derde is deze plaatsing zinloos omdat de feitelijk anatomische situatie van dien aard is dat de “vloeitjes” kurk nooit directe of zelfs maar indirecte druk op de beoogde peesgedeelten kunnen uitoefenen. Lateraal loopt de m. peroneus longus namelijk in de sulcus tendineus van het os cuboïdeum (afb. 10 en 11), onbereikbaar voor het Bourdiol kurk en insereert de m. peroneus brevis bovenop de basis van os metatarsale 5 (afb. 10 en 11), ook geheel onbereikbaar voor het Bourdiol kurk. Mediaal insereert de m. peroneus longus aan de onderzijde van basis metatarsale I en os cuneïforme I (afb. 12), ook geheel onbereikbaar voor het Bourdiol kurk.

II. Onjuiste statiek theorieën We nemen als voorbeeld de statiektheorieën bij de holvoet. Bourdiol fantaseert zich hier heel gemakkelijk van de ene naar de andere hypertonie van de intrinsieke voetspieren, via de rugspieren tot hoog in de nek. Enkele stellingen van Bourdiol:

1. Door een hypertonie van o.a. de adductor magnus ontstaat een valgus van de knie.
2. Door een hypertonie van de hamstrings staan de knieën gebogen.
3. Door hypertonie van de gluteus kantelt het bekken achterover en door hypertonie van de interspinale spieren ontstaat een hyperlordose lumbaal en cervicaal.
4. Door exorotatie kantelt het bekken achterover, door endorotatie voorover.

ad. 1. Valgus bij cavus?? Bij cavusvoeten is het in het geheel geen wetmatigheid dat er valgusknieën ontstaan. Varusknieën zijn evengoed mogelijk. Varus of valgus van de knieën wordt bepaald door de lijn van Mikulicz (21), waar deze druklijn door heupkop en het centrum van de voet de knie passeert. In afb. 13 is goed te zien dat de lijn van Mikulicz het centrum van de knie mediaal passeert, hetgeen er toe leidt dat er bij deze holvoet varusknieën ontstaan en geen valgus zoals Bourdiol ons wil doen geloven. In afb. 14 is te zien hoe de Mikulicz lijn meer lateraal door de knie loopt en hierdoor x-benen ontstaan. Met holvoeten heeft dit niets van doen.

ad. 2. Hamstringshypertonie en knieflexie?? Als de hamstrings aanspannen buigen zij inderdaad de knie, vermits deze tenminste vrijhangt. In stand zorgt contractie van de hamstrings juist voor extensie in de knie. Bij een vaststaande voet worden bovenbeen en onderbeen naar achteren in extensie getrokken door hamstringscontractie. De door Bourdiol veronderstelde primaire hypertonie van de hamstrings is dus onjuist. Ook de door hem veronderstelde flexiestand van de knieën bij holvoeten is geheel onjuist. Licht geflecteerde knieën bij holvoeten komen weliswaar voor, ze zijn echter zeker geen wetmatigheid of regelmaat. Normaal gestrekte knieën (afb. 15), overstrekte knieën (afb. 16) en licht geflecteerde knieën (afb. 17) komen in combinatie met holvoeten voor. Normaliter kan men met de mobiliteit in de voet het zwaartepunt makkelijk naar voren brengen. Door de beperkte dorsaalflexie in de spronggewrichten en in het gewricht van Chopart bij holvoeten (17,18) (afb. 19 en 20), zowel met gebogen als gestrekte knie, kan het zwaartepunt niet goed voor worden gebracht (een reactieve uiting van dit probleem is de vergrote extensorenactiviteit (afb. 21)). De stand van de knieën wordt dan bepaald door de oplossing die het individu (lees het autonome zwaartepuntsregulatiecentrum) met holvoeten kan kiezen om het zwaartepunt toch meer voor te brengen. Zo kist het individu A in afb. 15 voor een voorovergekanteld bekken, individu B in afb. 16 voor overstrekte knieën en individu C in afb 17 voor licht geflecteerde knieën. In afb. 18 is dit nog eens schematisch voorgesteld.

ad. 3. Achteroverkanteling bekken en lordose??  Als de stelling –bij cavusvoeten leidt een hypertonie van de gluteï tot achteroverkanteling van het bekken en een hypertonie van de rugspieren tot extra lordosering- juist zou zijn dan zou elke holvoeteigenaar bij stand op de gehele voet direct achterovervallen. Immers het zwaartepunt bij holvoeten ligt al meer achter. Extra achteroverkantelen van het bekken en lordosering van LWK brengen het zwaartepunt nog meer achter. Het zwaartepunt zou nu onherroepelijk teveel achter het steunvlak komen, hetgeen tot achterovervallen zou moeten leiden (afb 22). Een tweede argument tegen deze stelling is dat achteroverkanteling van het bekken in stand altijd met delordosering gepaard en vooroverkanteling met extra lordosering van de LWK. Achteroverkantelen en lordoseren is te beschouwen als een contradictio in terminus. Een derde tegenargument is dat een hypertonie van de rugspieren juist tot vooroverkanteling van het bekken leidt.

ad. 4. Heuprotaties en bekken  Volgens Bourdiol kantelt het bekken door exorotatie van de heupen achterover en door endorotatie voorover. De directe druk in het acetabulum bij exo- en endorotatie zou resp achter- en vooroverkanteling tot gevolg hebben (afb. 23). Dit is vreemd, zoveel wrijving is er niet in het acetabulum, zeker niet zoveel dat hierdoor het bekken van stand zou veranderen. Bourdiol, is waarschijnlijk op het uiterlijk afgegaan. Wat men, en Bourdiol natuurlijk ook, bij holvoeten vaak aantreft zijn geëxoroteerd staande onderbenen en voeten (afb. 24).

Als iemand met holvoeten zijn voeten rechtvooruit zet of endoroteert, dan staat hij niet lekker, wordt zijn rug hypertoner en versterkt zijn lordose (afb 25 en 26). Worden de voeten weer in exorotatie geplaatst dan staat hij weer goed en worden lordose en hypertonie weer minder. Zo op het eerste, oppervlakkige, gezicht lijkt Bourdiol dan gelijk te hebben. Exorotatie kantelt het bekken achterover, endorotatie voorover. Echter, als we dezelfde persoon in endorotatie op een hakverhoging plaatsen dan verdwijnt de vooroverkanteling onmiddellijk en geheel (afb. 27). Hieruit blijkt dus dat directe druk op de heupkoppen op het acetabulum geen invloed op de stand van het bekken heeft. Er is schijnbaar een andere factor die de vooroverkanteling van het bekken bepaald bij endorotatie.

Als we de endorotatie nader beschouwen dan worden de heupkoppen t.o.v. het steunvlak meer achter geplaatst (afb. 28 en 29), het zwaartepunt komt nu nog meer achter het steunvlak te liggen, dit is voor een persoon met holvoeten schijnbaar te veel een secundaire reactieve vooroverkanteling van het bekken met een erector trunci hypertonie is noodzakelijk om het zwaartepunt weer meer voor te krijgen en goed te kunnen blijven staan. Bij een hakverhoging in endorotatie is deze secundaire reactieve vooroverkanteling van het bekken niet meer noodzakelijk, de romp is door de hakverhoging voldoende naar voren gebracht.

Bij holvoeten heeft dus alleen endorotatie vanuit de ruststand invloed op de stand van het bekken. Het reeds relatief achter liggende zwaartepunt wordt door de endorotatie nog mee achter gebracht, waardoor de reactieve bekken vooroverkanteling noodzakelijk wordt. Exorotatie vanuit de ruststand heeft geen invloed op de stand van het bekken. Het zwaartepunt wordt hierdoor verder voor gebracht, hetgeen bij holvoeten juist wenselijk is en waarop geen compensatie van het bekken nodig is. Bij iemand met normale voeten hebben in tegenstelling tot holvoeten zelfs maximale heuprotaties nauwelijks invloed op de stand van het bekken (afb. 30 B en C). Met de onderbenen kan veranderde zwaartepuntspositie meestal geheel gecompenseerd worden. Alleen in maximale endorotatie kan een lichte correctie noodzakelijk zijn door vooroverkanteling van het bekken. Alleen als bij endorotatie de compensatie door de onderbenen wordt verhinderd, door bijvoorbeeld tegen en deurpost te gaan staan, is een sterke vooroverkanteling nodig om het zwaartepunt nog binnen het steunvlak te krijgen om omvallen te voorkomen (Afb. 30 D en E).

Tot slot In dit artikel lieten wij een aantal objectieve bezwaren tegen Bourdiol de revue passeren. In een tweede artikel in dit tijdschrift komen nog een aantal andere discutabele en alternatieve (4,5,6) elementen van het Bourdiol systeem aan de orde.

Literatuur 1. Basmajian J.V. Muscles Alive 3e editie, The Williams & Wilkins Company, Baltimore 1974. 2. Boogaard A. Voetpad tot het lichaam. Sportgericht, nr. 3, 1988. 3. Bourdiol R.J. Pied et Statique. Maisonneuve, Parijs 1980. 4. Bourdiol R.J. Traite d’Irido-Diagnostic. Maisonneuve, Parijs 1975. 5. Bourdiol R.J. Traite d’Acupuncture. Maisonneuve, Parijs 1970. 6. Bourdiol R.J. Loci Auriculo-Medicinae. Maisonneuve, Parijs 1977. 7. Campbell, J.W., and Inman, V.T. Treatment of plantar fascitis and calcaneal spurs with UC-BL insert. Clin. Orth., vol. 103, 57-62, 1974. 8. Derks-Roskam G. De proprioceptieve zolen van Dr. R.J. Bourdiol. Uitgeverij Rapier, Utrecht 1990. 9. Dillin W. e.a. Calcaneus deformity in cerebral palsy. Foot and ankle, vol. 4, nov/dec 1983. 10. Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and Extremities. Appleton-Century-crofts, New York 1976. 11. Kingma M.J. Nederlands leerboek der orthopedie. derde druk, Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht 1979. 12. Kessel. l. A Colour Atlas of Clinical Orthopaedics.Wolfe Medical Publications Ltd, Londen 1980.  13. Lohman A.H.M. Vorm en beweging. Oosthoek, Utrecht 1967. 14. McMinn R.M.H. en R.T. Hutchings. Atlas van de menselijke anatomie. 2e druk, Helmond B.V., 1978. 15. Root L. Varus and valgus foot in cerebral palsy and its managment. Foot and ankle, vol. 4, jan/febr, 1984. 16. Sabir e.a. Pathogenesis os Charcot-Marie-Tooth Disease: Gait analysis and elektrophysiologic, genetic and enzyme studies in a Kinship. Clin. Orthop. vol. 184, april 1984. 17. Sammarco J.G. Biomechanica van de voet. in: Biomechanica van het skeletsysteem, ed. Frankel V.H., Tijdstroom, Lochem, 1984. 18. Sarrafian S.K. Anatomy of the Foot and Ankle -Descriptive, Topographic, Functional. 2e ed., J.B. Lippincott Comp., Philadelphia 1993. 19. Sharrard W.J.W. Paediatric Orthopeadics and Fractures. 2e druk, Blackwell Scientific Publications, Oxford Londen 1971. 20.Visser J.D. Platvoeten bij kinderen. Ned. T. Geneeskunde 1989; vol. 133, nr.15 : blz.753-756  21. Voldere De. De fysische diagnostiek bij de orthopaedische patient. Van Gorcum & Comp. Assen, 1978.

Bron:step.nl